介绍

周围不断传来抽泣和拍手的声音，后排的女孩一直在哭。趁着上海电影节的风，2020年第一次去电影院看电影。《不痛的死法》将死亡过程呈现得如此生动，让全场观众措手不及。

作为世界上第一个进入“超老龄社会”的国家，日本（一般来说，社会老龄化率是根据65岁及以上人口的比例来计算的，因此分为三种：老龄化社会7-14%，老龄化社会14-20%，超高龄社会20%以上），65岁及以上人口比重已达28.4%（2020年官方数据）。医院床位数量不足以满足需求，院外医疗、护理成为政府大力发展的方向。另外，大多数人倾向于在家中度过生命的最后阶段（根据日本厚生劳动省的调查，60%的人希望在家中去世），而目前过度医疗的现状医院救治临终者，在家临终者已成为死亡方式的一种选择。如何应对在家中死亡，过程中会发生什么？这真的是一个“好死”的选择吗？《不痛的死法》会告诉你。

在家临终的基本内容

影片给观众最大的震撼就是死亡过程的直接呈现。原来，除了导演高桥之外的另一位编剧是长尾和弘，一位写过畅销书的家庭医生《不痛的死法》----——他照顾2000名病人的经历为影片的强烈感奠定了基础的现实。故事的结构简单明了。以基层医生（日本没有家庭医生制度，提供家庭医疗服务的医生称为基层医生）川田的视角，讲述了两名晚期癌症患者在家中死亡的过程。现有家庭医疗体系下居家临终的基本内容，有三点值得关注。

首先，有在家中临终的本质。在家中去世是与在医院中去世相对应的概念。两者最大的区别在于，后者往往以尽可能延长生命为目标，即使这给患者带来巨大的身心痛苦；前者的目的是减轻患者的痛苦。追寻，通过适当的医疗措施让他尽可能舒适地死去。片中两个案例中的绝症患者（一般认为绝症患者是指在目前的医疗技术下，经医学判断可以治愈，预计在6个月内死亡的人）都是绝症患者癌症，他们选择留在家里临终的初衷是想少受点苦，“死得不痛苦”。当然，在家去世还有一个明显的好处就是死亡成本比较低，没有必要去避免。这种死亡方式可以大大减轻家庭和社会的负担。

选择在家临终的最大障碍往往来自家庭成员。尤其是当临终者失去自主意识时，选择死亡方式的决定权就转移到了家属身上。家属往往基于亲情、道德束缚、舆论等原因，选择动用一切医疗手段来延长临终者的生命，这可能违背临终者的真实意愿。

虽然很多人并没有清楚地认识到，如何死与如何生是一样的，这是人类极其重要的基本权利。无论法律制度和社会观念如何，都应该保证这项权利属于临终者本人。在我国，已经可以采用“确定监护”的方式来决定一个人患病或发生意外后的医疗程度，以及是否需要过度医疗。该工具可用于避免丧失临终权利。从社会观念上来说，即使是在医疗水平相当发达的日本，家人在做出在家去世的选择时仍然很纠结。最好的办法就是尊重临终者自己的真实意愿，就像电影中的奇米那样。现实中，有些情况是无法得知临终者的真实意愿的（例如，他已经处于昏迷状态），而此时的家属则陷入两难的境地。毕竟，没有人能够确切知道一个人临​​终时在想什么。所以，每个人有必要在可以做出决定的时候，对自己的生命终结做出明确的安排。毕竟，这是您可以行使的最后一项权利。

其次，是在家去世的制度基础。在影片中，观众可以了解到，日本的家庭临终关怀医疗队至少包括两个角色：医生和护士。医生的作用是诊断疾病并开药。护士的角色类似于护士加护理员，除了协助医生进行医疗活动外。此外，还提供身体清洁、沐浴等护理服务。

日本自2000年起实行《介护保险法》（与国民健康保险、国民年金保险等并行的独立社会保障制度）。法律第1条明确规定了长期护理的对象以及长期护理的实施——长期护理该法的目的是：“公民因年老体质、精神变化而引起疾病等原因，陷入需要护理、洗澡、排便、饮食等状态，需要进行功能训练的以及护理、疗养等医疗服务，为他们提供必要的保健服务和福利服务，使他们能够过上与其能力相称的、有尊严的独立生活。”），全面扩大居家养老范围，整合居家养老服务。家庭医疗、护理、看护、康复、沐浴等均纳入保险范围，大大降低了临终患者家属的医疗费用。2006年，政府提高门诊医生付费后，加入家庭医疗体系的基层诊所数量大幅增加，为家庭临终关怀提供了机构和人力资源基础。影片中，河田医生的前任长野主持着基层诊所，这是一家提供家庭临终关怀服务的机构。在这个诊所里，初级医生和护士有条不紊地为临终者及其家属提供医疗缓解疼痛和提高生活质量方面的医疗保险服务。

在我国，属于“救济”而非“延长生命”的临终关怀被系统性地限制在试点城市和试点医院设立的“医院护理”病区。上海手拉手生命关怀发展中心推动的临终医疗改革”），相关费用可纳入医保范围，但仍处于起步阶段。与日本的居家临终类似纳入社会保险范围，我们还没有在国家政策层面系统推广。与在家死亡相关的医疗服务分散在：家庭医院床位和社区卫生服务中心提供的门诊服务、家庭医疗服务私营医疗机构提供的上门医疗服务、公立医院提供的上门医疗服务、慈善组织（如“李嘉诚基金会”）的居家姑息治疗服务等，规模和服务能力都非常有限。

据国家统计局2019年统计，我国65岁及以上人口比重已达11.9%，“老龄化社会”正在逐步迈向“老龄化社会”。在上海，上述人口比例高达24.6%，接近日本整体水平，已进入“超老龄社会”。建立和完善居家临终医疗体系对于老龄化程度较高的城市来说刻不容缓，显然需要更高层面的政策推动。

再次强调家庭在在家中临终时所扮演的角色。在影片的两个垂死故事中，家庭成员的角色占据了比较大的空间。一方面，家庭成员在在家去世的过程中发挥着重要作用。在第一个临终故事中，家庭成员是医疗服务的延伸。他们不仅需要照顾、记录、报告临终者病情的发展，还需要在医生的指导下采取医疗措施减轻其痛苦；在第二个临终故事中，强调家属是临终者精神关怀的重要参与者，他们良好的心理素质和适当的死亡态度，与专业的医护人员一起组成了家里最坚强的团队。

另一方面，虽然影片没有特别强调，但观众发现临终关怀不仅需要服务临终者，还需要服务家人。对临终者的服务通常随着他们的死亡而结束，而对家庭的临终关怀可能需要在临终者死亡后继续进行。志美父亲的去世不仅对父亲来说是痛苦的，对他来说也是一种痛苦。他的死亡过程非常痛苦，因为他选择让父亲死在家里，这给志美带来了相当大的心理创伤。川田勇敢地向智美坦白，自己的疏忽未能诊断出父亲的肺水肿，加剧了痛苦，解开了智美的疑虑，减轻了她的负罪感，这种行为属于临终关怀的范畴。在本田先生的垂死篇章中，一向阳光乐观的本田太太独自一人在厨房里哭泣，一边使劲擦拭水槽。家属既是居家临终关怀的服务参与者，也是临终关怀的服务对象。这种双重身份需要得到医务人员的充分认可。在向家人寻求帮助时，还必须注意自己也需要的“临终关怀”护理。

在家临终的技术与艺术

影片中第一个临终故事，让人深深感受到在家中临终的技术属性。当剧情发展到智美父亲痛苦死去的时候，我想感叹无论是在医院还是在家里，终究无法逃脱死亡的摧残，痛苦是不可避免的。没想到导演已经在之前的故事情节中埋下了伏笔。原来，智美父亲生前的痛苦并不是来自肺癌，而是来自川田未确诊的肺气肿。错误的诊断会给患者及其家人带来痛苦，至少可以减轻很多。在家死亡能否成为“无痛死亡方式”，需要专业的医疗支持。就医，首先需要依靠经验来判断疼痛的原因。因此，在家去世最基本的部分就是技术部分。没有正确的诊断和判断，就不可能达到所谓的善终。

影片这一部分的表达是非常有必要的。它清楚地告诉观众，在家中死去可能并非毫无痛苦。可以寻求专业建议。或许我们在精神上可以不畏惧死亡，可以坦然地前往生命开始前的地方，但疾病往往阻碍了精神升华的可能性，而减轻身体上的痛苦才是临终关怀和临终关怀的核心。

影片中的第二个临终故事完美诠释了在家中临终的艺术。每一个好医生在成为好医生之前，一定经历过一些可能可以挽回的死亡和可以避免的痛苦。志美父亲的去世成为川田基层医生生涯的转折点。他没有感到沮丧，而是向前辈寻求帮助，并加入了他的家庭诊所。两年后，我接触到了影片中的第二位临终者——先生。本田，已是肝癌晚期。如果说友美父亲的去世让人们看到了死亡的阴暗和痛苦的一面，那么本田先生的去世则让人感到温暖甚至是希望。在这种情况下，无论是医生、护士、临终者还是家属，都做好了身心准备，在各方的共同努力下，实现了“无痛临终方式”。

此时的川田不仅在技术上掌握了临终医疗的要领，在精神上也成为了一个能够陪伴临终者走完最后旅程的有能力的人。本田先生将死亡视为理解生命的最后机会，他写下了一首又一首的传六（日本八股诗之一，与俳句一样，也有十七个音节，按五、七、五的顺序排列，主要是用口语，不受季节语言和助动词的限制，相对自由），记录我在临终阶段对生命的感悟。而他的最后一首歌《川流》竟然向妻子坦白了自己的出轨行为，可见一个人是多么不愿意带着任何秘密离开这个世界。影片在展现本田夫人乐观豁达的同时，也真实探讨了她内心痛苦和不甘的一面。

“每个人都会死，至少要以自己喜欢的方式死。”（舒希林）在片中，长野博士认为人的死亡可以像花的凋谢一样自然。从临终医疗的角度来看，医生可以利用自己的专业能力帮助临终者实现身体的自然枯萎。在精神层面上，无论是对临终者还是对家人来说：因为放手，所以枯萎；因为放手，所以枯萎；因为放手，所以枯萎。因为恐慌，他们不知所措。临终前的痛苦无法消除，但可以减轻。如果痛苦是人生的一种重色，把它放进水杯里，水就会被染成重色，放进海里，海依然是海的颜色。

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